تمزق وتر أخيل أم اعتلال وتر أخيل؟ كيف تميّز بينهما ومتى تحتاج إلى تقييم؟

وتر أخيل، ويُعرف أيضاً بوتر العرقوب، يربط عضلات بطة الساق بعظم الكعب وينقل القوة من عضلات الساق إلى القدم.

يساهم في المشي والجري والتسارع والقفز وتغيير الاتجاه وصعود الدرج والوقوف على رؤوس الأصابع. لذلك يمكن أن تؤثر إصاباته بشكل كبير في الرياضيين وفي الأنشطة اليومية.

وهذا الاختلاف يغيّر القرار العلاجي.

04 · ألم تدريجي مرتبط بالتحميل

ما هو اعتلال وتر أخيل؟

اعتلال وتر أخيل هو عادةً اضطراب مرتبط بقدرة الوتر على تحمّل الحمل وليس تمزقاً كاملاً يحدث فجأة.

يشيع لدى من يمارسون الجري والقفز والرياضات التي تتطلب تسارعاً متكرراً، وغالباً تتطور الأعراض تدريجياً بدلاً من ظهورها في لحظة إصابة واحدة واضحة.

تشمل الأعراض الشائعة:

• ألم وتر أخيل أثناء الجري أو بعده؛
• تيبّس عند النهوض من السرير صباحاً؛
• ألم في الدقائق الأولى من التمرين؛
• ألم بعد زيادة حجم أو شدة التدريب؛
• انخفاض تحمّل الجري السريع أو القفز؛
• حساسية أو زيادة في سماكة الوتر.

يظهر اعتلال الجزء الأوسط من وتر أخيل غالباً على بعد عدة سنتيمترات فوق موضع اتصال الوتر بعظم الكعب، بينما يحدث اعتلال الوتر عند الارتكاز في المنطقة التي يلتصق فيها الوتر بعظم الكعب. الحالتان مرتبطتان لكنهما ليستا متطابقتين، وقد تختلف تفاصيل برنامج التأهيل بينهما.

توصي الإرشادات السريرية لعام 2024 لاعتلال الجزء الأوسط من وتر أخيل بأن تكون تمارين التحميل التدريجي للوتر هي العلاج الأول، ولا توصي بالراحة التامة كخطة رئيسية. كما أن التصوير ليس ضرورياً بشكل روتيني عندما تكون الصورة السريرية واضحة، لكنه قد يكون مفيداً إذا كان التشخيص غير مؤكد أو كان التحسن أبطأ من المتوقع أو وُجد اشتباه في تمزق جزئي.

الإرشادات السريرية لعام 2024 لاعتلال الجزء الأوسط من وتر أخيل ↗

يبدأ التشخيص بفهم قصة الإصابة. ومن الأسئلة المهمة:

بعد ذلك يُستخدم الفحص السريري لتقييم استمرارية الوتر ووظيفته.

أحد الاختبارات الشائعة هو اختبار ضغط بطة الساق أو اختبار طومسون. عند ضغط عضلة الساق في وحدة عضلية-وترية سليمة تتحرك القدم عادةً إلى الأسفل. انخفاض هذه الحركة أو غيابها يرفع الاشتباه بوجود تمزق.

وقد يشمل الفحص أيضاً شكل الوتر، وضعية الكاحل في الراحة، التورم، الكدمات، القوة والوظيفة. وفي حالات كثيرة يكون التشخيص سريرياً في الأساس.

هل يحتاج كل تمزق وتر أخيل إلى رنين مغناطيسي؟

لا.

يمكن في كثير من حالات التمزق الحاد الواضح الوصول إلى التشخيص من القصة المرضية والفحص السريري. يصبح التصوير أكثر فائدة عندما:

• يكون التشخيص غير واضح؛
• يوجد اشتباه في تمزق جزئي؛
• تكون الإصابة قديمة وليست حديثة؛
• يكون موضع الإصابة غير معتاد؛
• توجد شكوك حول استمرارية الوتر؛
• يُحتمل وجود إصابة أخرى في بطة الساق أو الكاحل؛
• يضيف التصوير معلومات مهمة للتخطيط للعلاج.

لا. تدعم الأدلة الحديثة كلاً من العلاج الجراحي والعلاج غير الجراحي للمرضى المناسبين بعد تمزق وتر أخيل الحاد.

يوصي بيان جمعية القدم والكاحل الأمريكية AOFAS لعام 2024 بنقاش متوازن مع المريض. يمكن أن يكون العلاج غير الجراحي فعالاً في حالات مختارة عندما يترافق مع تأهيل وظيفي مبكر ومنظم، كما يمكن للإصلاح الجراحي أن يحقق نتائج جيدة لدى مرضى نشطين ومناسبين للجراحة.

بيان AOFAS لعام 2024 حول تمزق وتر أخيل الحاد ↗

وفي تجربة عشوائية كبيرة شملت أكثر من 500 مريض، لم يظهر اختلاف مهم في النتائج التي أبلغ عنها المرضى بعد 12 شهراً بين العلاج غير الجراحي والإصلاح المفتوح والإصلاح قليل التوغل. لكن إعادة التمزق كانت أكثر في المجموعة غير الجراحية في تلك الدراسة، بينما كانت إصابات الأعصاب أكثر في المجموعات الجراحية.

التجربة العشوائية المنشورة في New England Journal of Medicine ↗

كما تشير تحليلات أحدث إلى أن الجراحة قد تقلل خطر إعادة التمزق، لكنها تضيف مخاطر مرتبطة بالجراحة مثل مشاكل الجرح والعدوى وإصابة الأعصاب.

كلا العبارتين تبسيط زائد.

كيف نقرر بين العلاج الجراحي وغير الجراحي؟

قد يعتمد القرار على عدة عوامل، منها:

قد يختلف النقاش مع رياضي يحتاج إلى الجري الانفجاري والقفز المتكرر عن مريض يكون هدفه الأساسي المشي المريح والنشاط الترفيهي.

كيف يُعالج اعتلال وتر أخيل؟

معظم حالات اعتلال وتر أخيل لا تبدأ بالجراحة ولا بالحقن. الأساس عادةً هو برنامج تأهيل تدريجي ومنظم.

تدعم إرشادات 2024 بقوة تمارين تحميل الوتر كعلاج أول. وقد يشمل البرنامج تمارين ثابتة، وتمارين متحدة المركز ولا مركزية، وتمارين متساوية التوتر، ثم تمارين بليومترية في مراحل لاحقة حسب حالة المريض وأهدافه الوظيفية.

هل تساعد الحقن في اعتلال وتر أخيل؟

الحقن لا ينبغي أن يحل محل التشخيص الصحيح أو برنامج التأهيل.

عند استمرار الأعراض يمكن مناقشة بعض الخيارات في حالات مختارة بعد تحديد التشخيص بدقة، ومعرفة ما إذا كان الألم في الجزء الأوسط أو عند الارتكاز، وهل يوجد تمزق جزئي، وما جودة التأهيل السابق، وما الذي يظهره التصوير عند الحاجة، وما متطلبات النشاط.

ومن المهم ألا تُعرض حقن البلازما الغنية بالصفائح PRP كعلاج روتيني لتمزق وتر أخيل الحاد. يشير بيان AOFAS لعام 2024 إلى أن الأدلة الحالية لم تثبت فائدة حاسمة لـPRP في علاج التمزق الحاد.

أما في ألم الوتر المزمن، فيجب أن يبقى أي نقاش حول الحقن ثانوياً بعد التشخيص وإدارة الحمل وبرنامج التأهيل.

تعرّف على نهج د. توميسلاف في العلاجات البيولوجية والحقن المختارة →

متى يحتاج ألم وتر أخيل المزمن إلى تقييم؟

يكون التقييم مناسباً عندما يكون الألم:

• متكرراً ويعود مع النشاط؛
• يزداد تدريجياً؛
• يحد من الجري أو الرياضة؛
• يسبب تيبّساً صباحياً مستمراً؛
• لم يتحسن رغم تأهيل مناسب؛
• بدأ بعد زيادة مفاجئة في حمل التدريب؛
• يترافق مع ضعف ملحوظ؛
• لا يتوافق مع الصورة المعتادة لاعتلال الوتر.

ومن المناسب أيضاً طلب رأي ثانٍ إذا كان لديك سونار أو رنين مغناطيسي لكنك غير متأكد مما تعنيه النتائج بالنسبة للعلاج أو العودة للرياضة.

لا يوجد تاريخ واحد آمن يناسب جميع المرضى.

الوقت مهم لأن التئام الوتر يحتاج إلى وقت، لكن قرار العودة للرياضة يجب أن يعتمد أيضاً على الوظيفة.

لا تزال الأدبيات الطبية تشير إلى عدم وجود معايير موحدة ومتفق عليها عالمياً للعودة إلى الرياضة بعد تمزق وتر أخيل. لذلك لا ينبغي أن يُبنى التعافي على عدد الأسابيع منذ الإصابة فقط.

هذه الإجابات للتثقيف العام. تحديد العلاج المناسب لشخص بعينه يحتاج إلى فحص سريري وفهم نمط الإصابة كاملاً.